Mitos y realidades de los seguros de gastos médicos mayores

¿Sabia usted que muchas familias mexicanas llegan a sufrir fuertes crisis económicas y financieras al grado de perder todo su patrimonio familiar?

¿Sabia usted que muchas familias mexicanas llegan a sufrir fuertes crisis económicas y financieras al grado de perder todo su patrimonio familiar?,  Esto es desafortunadamente muy cierto y se origina por que no pudieron o no tuvieron la prevención de contratar una póliza de gastos médicos mayores, entonces a causa de un accidente o enfermedad, se pierden todos sus recursos materiales debido al elevado costo de una atención médica en hospitales privados.

Para darnos una idea de esta problemática del 100% de la distribución de gastos de salud en nuestro país, el 48% lo erogan instituciones públicas tales como IMSS, ISSSTE, o SSA; el 52%, corresponden a la iniciativa privada de los cuales solo el 4.8% es un gasto que cubren las compañías aseguradoras privadas y el 95.2% restante sale del bolsillo de los mexicanos que NO ESTAN ASEGURADOS EN FORMA PRIVADA NI  EN INSTITUCIONES PUBLICAS.

Desafortunadamente, por falta de conocimientos sobre la mecánica y funcionamiento de la póliza de seguros de salud existen muchos MITOS  que iremos comentando en el transcurso de esta plática.

Lo primero que se escucha con mucha frecuencia entre algunos clientes y/o asegurados es que:

“Los seguros no pagan los siniestros”

Esto definitivamente es una gran falacia, en virtud de que las aseguradoras SI PAGAN las reclamaciones que se les presentan, desde luego que se cubren de acuerdo con las condiciones generales del contrato incluso otro mito es: “Las letras chiquitas de hasta abajo”. . ., lo cual tampoco es cierto pues todas las aseguradoras siempre destacan con letras mas grandes y en color obscuro las exclusiones generales.

Tal vez lo mas importante para evitar cualquier mal entendido, es que el asegurado se tome el tiempo necesario para leer con detenimiento su contrato, pero que además cuente con los servicios de un asesor profesional comprometido con su asegurado y con la empresa que representa para que explique, desde el principio y con todo detalle, qué es lo que si cubre la póliza, qué no cubre su seguro, (exclusiones), manejo de deducibles y coaseguros, pre existencias, padecimientos cubiertos con períodos de espera, pero sobre todo que sepa apoyar al cliente, con asesoría y consejos profesionales, acorde con las condiciones generales del contrato cuando el asegurado tenga una reclamación y requiera de orientación y guía por parte de su asesor.

Otra equivocación que se convierte en un mito es que algunas personas dicen:

“Soy muy sano, nunca me he enfermado no lo necesito”, Nadie estamos exentos de sufrir un accidente o enfermedad, ya que cualquier persona sin importar su edad, genero, raza, religión, o nivel socioeconómico están expuestos a cualquier tipo de enfermedad o accidente inesperado por ello es muy importante mencionarles mas vale tener un seguro medico y no utilizarlo, que tener una emergencia de salud y no tener seguro.

También hemos escuchado con mucha frecuencia que: “Los seguros de GMM son muy caros”  es importante mencionar que existen muchas alternativas de costos que se pueden adecuar al presupuesto y necesidades de cada familia para ello se toman en cuenta por ejemplo: nivel hospitalario, tipo de deducible, coaseguro, tabuladores médicos, ETC.

Por siempre será mucho mas barato el seguro de gastos médicos mayores que puede cubrir muchas enfermedades, accidentes, hospitalización, cirugías de emergencia, tratamientos médicos, estudios, consultas, ambulancias, medicinas y tantas otras cosas más; si comparamos todos estos costos con el monto de las primas anuales por asegurado, por supuesto que resulta mucho mas económico contratar una póliza que correr riesgos innecesarios. (Mas adelante comentaremos algunos ejemplos de reclamaciones catastróficas y precios de estudios, medicinas y hospitales).

Otra preocupación que se torna en un mito es: “No puedo gastar tanto en una enfermedad o accidente y esperar a que me rembolsen los gastos”  o bien afirman “El proceso para recibir una indemnización es largo, complejo y lento, solo buscan como no pagar”

Ambas afirmaciones están fuera de la realidad por lo siguiente: El proceso para el pago de una reclamación por rembolso requiere de: un Informe medico por parte del doctor tratante, aviso de accidente o enfermedad, facturas o comprobantes originales de gastos, estudios y sus resultados, recetas medicas y facturas de medicamentos y dependiendo la aseguradora en caso de proceder el reclamo el tiempo de rembolso normalmente no excede de 10 días hábiles; es mas existen los procedimientos de pago directo ya sea programación de cirugía o tratamiento médico, con el cual la aseguradora paga a los proveedores directamente ya sea médicos, hospitales, el asegurado solo cubre el monto de su deducible y coaseguro correspondiente, este proceso se puede resolver en aproximadamente en 6 a 8 días hábiles ingresando con anticipación la documentación indicada.

En ocasiones los doctores que trabajan en forma independiente afirman que “las aseguradoras: pagan honorarios médicos muy bajos y las compañías aseguradoras dicen que algunos doctores cobran honorarios profesionales excesivamente altos, fuera del mercado usual y razonable”.

Ambos comentarios pueden ser eliminados cuando los clientes o asegurados utilizan los servicios de hospitales y doctores en CONVENIO DENTRO DE LA RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS. La mayoría de las aseguradoras cuentan con una amplia red de hospitales, sanatorios o circulo médico en convenio de esta manera los doctores aceptan la tabla de honorarios que les ofrece la aseguradora y a cambio de esto los galenos recibirán en sus consultorios a mas pacientes y éstos a su vez no tendrán que hacer erogaciones excesivas.

Un tema que es muy preocupante  para los asegurados es que año con año el costo de las primas de seguros sufre  fuertes incrementos lo cual está causando un gran descontento entre los consumidores que no entienden o no aceptan las causas que originan la elevación de costos, sobre todo cuando no han utilizado los servicios de su cobertura.

Es sumamente difícil que el asegurado comprenda que tal vez su seguro en los últimos ocho años, por ejemplo, ha crecido hasta en más del 150% cuando tal vez  sus ingresos han crecido en el mismo periodo en un 25% o 30%, en el mejor de los casos.

Algunas de las causas que han ocasionado estos fuertes incrementos son, entre otras,

• Aumento en las edades de los asegurados

• ABUSOS Y FRAUDES POR PARTE DE ASEGURADOS Y/O DOCTORES Y/O AGENTES DE SEGUROS

• Elevada inflación en servicios médicos, hospitalarios, medicinas, consultas con doctores, etc.

• Abuso de proveedores, uso irracional de recursos incremento en costos de estudios y servicios de              laboratorios, gabinetes.

• Falta de control administrativo de gastos

• Incremento en costos de tecnología e investigación

• Alza en costo de medicamentos

El mercado de los seguros de gastos médicos mayores involucra a muchos profesionistas que giramos alrededor de estos productos o servicios tales como autoridades, hospitales, clínicas, sanatorios, médicos generales y especialistas, laboratorios, gabinetes de estudios, farmacias, aseguradoras además de los propios clientes y agentes de seguros, que juntos debemos velar por el bienestar y dignificación del mercado asegurador.

En ocasiones hay personas de mala fe que manipulan información y en complicidad con empleados de hospitales, o doctores, y/o agentes de seguros que carecen de respeto, ética y honestidad, respecto del trabajo que desarrollan, presentan de tal manera los procedimientos médicos, cirugías, o falsa documentación, para hacer que la aseguradora pague algo que en circunstancias normales, hubiera sido un rechazo, por tratarse de una clara exclusión, esto causa un daño enorme a la industria aseguradora.

PORQUÉ TODOS DEBEMOS CONTAR CON UNA ADECUADA COBERTURA DE GASTOS MEDICOS MAYORES.

Por citar solo una situación alarmante, cada año se diagnostican más de 100 mil casos de cáncer de todo tipo en todas las edades y en personas de 65 años o mas se tienen 10 veces mas probabilidades de sufrir este padecimiento, a continuación presentaremos unos cuadros con información verdaderamente relevante que pueden estremecer la conciencia de cualquier ser humano.

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